訪問看護と小規模多機能型居宅介護の連携の仕組みと利用のポイント

訪問看護と小規模多機能型居宅介護を組み合わせて利用することで医療と介護の両面から在宅生活を支えられ、制度上のルールを理解することで効果的な連携を実現できます。

この記事では訪問看護と小規模多機能型居宅介護の連携の仕組みと利用のポイントを解説します。

小規模多機能型居宅介護とは

小規模多機能型居宅介護を、把握しておきましょう。

小規模多機能型居宅介護(小多機)は、通いを中心に訪問と泊まりを組み合わせて利用できる介護サービスです。

同じ事業所のなじみのスタッフから、通所(デイサービス)、訪問(ヘルパー)、宿泊(ショートステイ)のすべてを柔軟に受けられるため、利用者の状態や家族の事情に応じたきめ細かな対応が可能です。

月額定額制(包括報酬)で利用でき、利用回数に関わらず毎月の費用が一定であることが特徴です。

登録定員は29名以下の小規模な事業所であり、アットホームな雰囲気の中でケアが提供されます。

訪問看護との連携が必要な理由

連携が必要な理由を、見ていきましょう。

第一の理由は、小多機には看護職員が配置されているものの、医療的なケアの提供には限界がある場合があることです。

褥瘡の処置、点滴管理、人工呼吸器の管理、ターミナルケアなど、高度な医療処置が必要な場合は訪問看護との連携が不可欠です。

第二の理由は、利用者の重症化や医療ニーズの増大に対応するためです。

小多機を利用する中で病状が進行し、医療依存度が高まった場合、訪問看護の導入により在宅生活の継続が可能となります。

第三の理由は、看取り期の支援のためです。

小多機を利用しながら在宅での看取りを希望する場合、訪問看護との連携により医療面のケアを充実させながら最期まで住み慣れた環境で過ごせます。

制度上の連携のルール

ルールを、見ていきましょう。

第一のルールとして、小多機の利用者は原則として小多機以外の訪問介護やデイサービスを併用できません。

小多機が通い、訪問、泊まりを包括的に提供する仕組みのため、他の介護サービスとの併用は制限されています。

第二のルールとして、訪問看護は小多機との併用が認められているサービスの一つです。

医療保険での訪問看護であれば制限なく併用できます。

介護保険での訪問看護も、小多機の利用者に対して算定可能な場合があります。

第三のルールとして、看護小規模多機能型居宅介護(看多機)という選択肢もあります。

看多機は小多機の機能に訪問看護を加えた一体型のサービスであり、一つの事業所で通い、訪問介護、訪問看護、泊まりのすべてを提供します。

医療ニーズが高い方には看多機の方が一体的なケアを受けられるメリットがあります。

第四のルールとして、小多機の利用者が訪問看護を利用する場合、ケアマネジャーは小多機の介護支援専門員が担当します。

小多機のケアマネジャーが訪問看護事業所と連携してサービスを調整します。

効果的な連携のポイント

連携のポイントを、見ていきましょう。

第一のポイントは、情報共有の仕組みを整えることです。

小多機のスタッフと訪問看護師が、利用者の状態変化をタイムリーに共有できる体制を作ります。

連絡ノート、ICTツール(LINE WORKS、MCS、カナミックなど)、電話での定期報告など、具体的な情報共有の手段を決めておきます。

第二のポイントは、役割分担の明確化です。

小多機の看護職員が担当する日常的な健康管理と、訪問看護師が担当する医療的なケアの範囲を明確にしておきます。

どのような場面で訪問看護に連絡するかの基準を共有しておくことで、緊急時の対応がスムーズになります。

第三のポイントは、サービス担当者会議での方針統一です。

小多機のケアマネジャー、小多機のスタッフ、訪問看護師、主治医が参加するサービス担当者会議で、ケアの方針と役割分担を定期的に確認します。

第四のポイントは、急変時の対応手順の共有です。

小多機での通い中に体調が急変した場合の連絡先と対応手順を、小多機のスタッフと訪問看護事業所で共有しておきます。

泊まり利用中の夜間の急変にも対応できるよう、24時間対応の訪問看護事業所との連携が推奨されます。

利用者と家族が確認すべきこと

確認すべきことを、見ていきましょう。

現在の医療ニーズに対して小多機だけで対応可能か、訪問看護の追加が必要かを小多機のケアマネジャーと主治医に相談します。

訪問看護が必要な場合、医療保険と介護保険のどちらが適用されるかを確認します。

医療ニーズが特に高い場合は、看多機への移行が適切かどうかも検討します。

自立支援医療制度を活用すれば、精神科訪問看護の自己負担を軽減できます。

障害年金の申請は、社会保険労務士のサポートを受けることが推奨されます。

保険の見直しは、ほけんの窓口や保険見直し本舗で無料相談ができます。

つらい気持ちが強まった時は、よりそいホットライン(0120-279-338)、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤルに連絡できます。

まとめ

小規模多機能型居宅介護の利用者が医療的なケアを必要とする場合は訪問看護との併用が可能であり、情報共有の仕組みの整備、役割分担の明確化、サービス担当者会議での方針統一、急変時の対応手順の共有が連携の鍵で、医療ニーズが特に高い場合は看多機への移行も選択肢であり、小多機のケアマネジャー、主治医、訪問看護事業所、社会保険労務士、ほけんの窓口、よりそいホットラインなどの支援を活用しながら在宅生活を支えていきましょう。