訪問看護をケアプランに位置づける理由と記載のポイント

訪問看護を介護保険で利用する場合はケアプランへの位置づけが必要であり、なぜその人に訪問看護が必要なのかを明確に記載することで適切なサービス提供と多職種連携につながります。

この記事では訪問看護をケアプランに位置づける理由と記載のポイントを解説します。

ケアプランへの位置づけが必要な理由

必要な理由を、把握しておきましょう。

第一の理由は、介護保険での訪問看護利用にはケアプランへの記載が制度上必須だからです。

ケアマネジャーが作成するケアプラン(居宅サービス計画書)に訪問看護が位置づけられていなければ、介護保険での訪問看護は利用できません。

第二の理由は、なぜその利用者に訪問看護が必要なのかを関係者全員が共有するためです。

ケアプランに位置づけの理由が明確に記載されることで、訪問看護師、主治医、訪問介護のヘルパー、デイサービスのスタッフなど全員が同じ目標に向かってケアを提供できます。

第三の理由は、保険者(市区町村)への説明責任を果たすためです。

介護保険の財源は公費と保険料で賄われており、サービスの必要性を客観的に説明できる記載が求められます。

第四の理由は、サービス担当者会議での検討の根拠となるためです。

ケアプランに記載された位置づけの理由を基に、関係者が集まるサービス担当者会議で具体的なケアの内容や頻度を検討します。

ケアプランに記載すべき位置づけの理由の書き方

書き方を、見ていきましょう。

ケアプランの第2表(居宅サービス計画書第2表)に、利用者のニーズ、長期目標、短期目標、サービス内容を記載します。

位置づけの理由は、利用者のどのような状態に対してなぜ訪問看護が必要なのかを具体的に書きます。

第一のポイントは、医療的な必要性を明確にすることです。

「内服薬の管理が自力では困難なため、看護師による服薬確認と管理が必要」「褥瘡の処置が必要であり、医療的な観点からの観察と処置が求められる」のように、訪問介護では対応できない医療的なケアの必要性を記載します。

第二のポイントは、主治医の指示との整合性です。

訪問看護は主治医の訪問看護指示書に基づいて行われるため、ケアプランの内容と指示書の内容が一致している必要があります。

ケアマネジャーが主治医と連携して、必要な訪問看護の内容と頻度を確認します。

第三のポイントは、利用者本人の希望を反映することです。

「自宅で安心して療養生活を続けたい」「体調の変化を早期に発見してほしい」など、本人の希望をニーズとして記載し、その実現のために訪問看護が必要であるという流れで記載します。

疾患や状態別の位置づけ理由の例

例を、見ていきましょう。

認知症の方の場合、「認知症の進行により服薬管理が困難となっており、看護師による定期的な服薬確認と残薬管理が必要。

あわせて認知機能の変化を観察し、主治医への報告を行うことで在宅生活の継続を支援する」のように記載します。

糖尿病でインスリン管理が必要な方の場合、「インスリン自己注射の手技確認と血糖値の管理が必要であり、看護師による定期的な観察と指導により低血糖や高血糖の予防を図り、安定した在宅療養を継続する」と記載します。

脳卒中後のリハビリが必要な方の場合、「脳梗塞後の右片麻痺に対するリハビリテーションが必要であり、理学療法士による訪問リハビリを通じて歩行機能の維持向上を図り、転倒を予防して自宅での生活動作の自立度を高める」と記載します。

終末期の方の場合、「末期がんによる疼痛管理と全身状態の観察が必要であり、看護師による定期的な訪問で疼痛コントロールの状況を確認し、主治医と連携して苦痛の軽減を図りながら本人の希望する自宅での療養生活を支える」と記載します。

精神疾患の方の場合、「統合失調症の症状管理と服薬確認が必要であり、看護師による定期的な訪問で精神状態の観察と生活リズムの支援を行い、症状の悪化を早期に発見して主治医と連携することで地域生活の継続を支援する」と記載します。

ケアマネジャーとの連携のポイント

連携のポイントを、見ていきましょう。

利用者や家族は、ケアマネジャーに訪問看護を希望する理由を具体的に伝えることが大切です。

「薬の管理に不安がある」「傷の手当てが必要」「体調の変化を早く気づいてほしい」など、困っていることを伝えれば、ケアマネジャーが適切な位置づけの理由を作成してくれます。

主治医の意見も重要で、ケアマネジャーが主治医に照会して医学的な必要性を確認します。

サービス担当者会議では、訪問看護師も参加して具体的なケアの内容や頻度を決定します。

ケアプランの内容は定期的に見直されるため、状態の変化に応じて訪問看護の位置づけも変更できます。

自立支援医療制度を活用すれば、通院医療費の自己負担を軽減できます。

障害年金の申請は、社会保険労務士のサポートを受けることが推奨されます。

保険の見直しは、ほけんの窓口や保険見直し本舗で無料相談ができます。

つらい気持ちが強まった時は、よりそいホットライン、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤルに連絡できます。

まとめ

訪問看護をケアプランに位置づける際は医療的な必要性の明確化、主治医の指示書との整合性、利用者本人の希望の反映が重要であり、認知症の服薬管理、糖尿病のインスリン管理、脳卒中後のリハビリ、終末期の疼痛管理、精神疾患の症状管理など疾患に応じた具体的な理由を記載し、ケアマネジャー、主治医、訪問看護事業所、社会保険労務士、ほけんの窓口、よりそいホットラインなどの支援を活用しながら適切なケアプランを作成していきましょう。