脳梗塞の後遺症がある方が在宅で訪問看護を活用する時の整理と支えの視点

脳梗塞の後遺症を抱えながら在宅療養を進める中で、訪問看護で受けられるケア、リハビリテーション、活用できる制度、専門の相談先の活用を理解することは、ご自身やご家族の長期的な暮らしと心身の安心を支える基盤となります。

脳梗塞の後遺症と訪問看護の基本

脳梗塞の後遺症がある方に訪問看護は有効です。

脳梗塞の後遺症として、麻痺、言語障害、嚥下障害、高次脳機能障害、長期的な暮らしの整え方への影響がある方にとって、訪問看護を通じた在宅でのケア、リハビリテーションは有効な整え方です。

退院後の在宅療養を訪問看護が支えます。

脳梗塞の入院治療、回復期リハビリテーション病院での治療の後、退院して在宅での療養を続ける際に、訪問看護が生活の質の維持、長期的な暮らしの整え方への配慮を支える整え方ができます。

主治医の指示に基づいて提供されます。

訪問看護は、主治医の訪問看護指示書に基づいて提供される整え方が中心であり、主治医との連携が基盤となります。

ご自身やご家族を責めないようにしましょう。

脳梗塞、後遺症、在宅療養への戸惑いは、誰にでも起こりうる課題であり、ご自身やご家族を責めるものではありません。

脳梗塞の主な後遺症

片麻痺の整理があります。

脳梗塞の後遺症として、身体の片側の麻痺（片麻痺）、手足の動かしにくさ、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

言語障害の整理もあります。

失語症（言葉が出にくい、理解が難しい）、構音障害（発音が不明瞭になる）、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

嚥下障害の整理もあります。

食べ物、飲み物の飲み込みが難しくなる嚥下障害、誤嚥のリスク、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

高次脳機能障害の整理もあります。

記憶障害、注意障害、遂行機能障害、半側空間無視、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

感覚障害の整理もあります。

麻痺側の感覚の低下、しびれ、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

排泄障害の整理もあります。

排尿障害、便秘、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

精神的な影響もあります。

脳梗塞の後遺症に伴ううつ状態、不安、意欲の低下、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合がある傾向があります。

後遺症の種類、程度は個人差があります。

訪問看護で受けられる主なケア

体調の観察、健康管理があります。

血圧、脈拍、体温、全身の状態の観察、再発の兆候の確認、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

再発予防の管理があります。

脳梗塞の再発予防として、血圧の管理、服薬の管理、生活習慣の助言、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

服薬の管理、支援があります。

抗血小板薬、抗凝固薬、降圧薬、長期的な暮らしの整え方への配慮の服薬の管理、飲み忘れの防止、副作用の観察を行います。

清潔のケアがあります。

入浴介助、清拭、洗髪、口腔ケア、長期的な暮らしの整え方への配慮の清潔のケアを行います。

排泄のケアがあります。

排泄介助、おむつ交換、導尿、便秘の管理、長期的な暮らしの整え方への配慮の排泄のケアを行います。

褥瘡（床ずれ）の予防、処置があります。

体位変換、体圧分散マットレスの活用、褥瘡の観察、処置、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

嚥下障害への対応があります。

嚥下の状態の観察、食事の形態の助言、誤嚥の予防、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

経管栄養の管理がある場合もあります。

経鼻経管栄養、胃ろうの管理、長期的な暮らしの整え方への配慮を行う場合があります。

精神的なケア、傾聴があります。

脳梗塞の後遺症に伴ううつ状態、不安、意欲の低下、長期的な暮らしの整え方への影響に寄り添う傾聴、精神的なケアを行います。

ご家族への支援、指導があります。

ご家族への介護方法の指導、精神的な支え、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

主治医への報告があります。

訪問時の観察内容、体調の変化、再発の兆候、長期的な暮らしの整え方への影響を主治医に報告します。

リハビリテーションの主な整理

訪問看護でリハビリテーションを受けられます。

訪問看護ステーションに在籍する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が訪問し、在宅でのリハビリテーション、長期的な暮らしの整え方への配慮を行います。

理学療法の整理があります。

理学療法士が訪問し、歩行訓練、立位訓練、関節の可動域の維持、筋力の維持、バランスの訓練、転倒予防、長期的な暮らしの整え方への配慮のリハビリテーションを行います。

作業療法の整理もあります。

作業療法士が訪問し、日常生活動作（食事、着替え、入浴、トイレ）の訓練、手指の巧緻動作の訓練、自助具の選定、住環境の助言、長期的な暮らしの整え方への配慮のリハビリテーションを行います。

言語聴覚療法の整理もあります。

言語聴覚士が訪問し、失語症の言語訓練、構音障害の発声訓練、嚥下障害の嚥下訓練、長期的な暮らしの整え方への配慮のリハビリテーションを行います。

高次脳機能障害のリハビリテーションもあります。

記憶障害、注意障害、遂行機能障害、半側空間無視、長期的な暮らしの整え方への影響のリハビリテーション、代償手段の訓練を行います。

在宅でのリハビリテーションは生活の場で行うため有効です。

在宅でのリハビリテーションは、実際の生活の場で行うため、生活に直結した訓練、長期的な暮らしの整え方への配慮ができるメリットがあります。

訪問リハビリテーションとの併用もあります。

訪問看護ステーションからのリハビリスタッフの訪問とは別に、訪問リハビリテーション（医療機関から直接訪問するリハビリ）との併用、長期的な暮らしの整え方への配慮の整え方もあります。

再発予防の主な整え方

服薬の継続が最も重要です。

脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）、抗凝固薬、降圧薬、長期的な暮らしの整え方への配慮の服薬の継続が最も重要です。

血圧の管理が大切です。

高血圧は脳梗塞の再発の最大のリスク因子のひとつであり、血圧の管理、定期的な測定、長期的な暮らしの整え方への配慮が大切です。

訪問看護のスタッフが毎回の訪問時に血圧を測定し、長期的な暮らしの整え方への配慮の管理を行います。

生活習慣の改善も大切です。

塩分の摂取の管理、バランスのよい食事、適度な運動、禁煙、節酒、長期的な暮らしの整え方への配慮の生活習慣の改善が再発予防に有効です。

定期通院を継続しましょう。

主治医の定期通院、血液検査、画像検査、長期的な暮らしの整え方への配慮を継続することが再発予防の基盤です。

糖尿病、脂質異常症の管理もあります。

糖尿病、脂質異常症がある場合、これらの管理、長期的な暮らしの整え方への配慮が脳梗塞の再発予防に大切です。

再発の兆候を知っておきましょう。

突然の片側の手足のしびれ、脱力、言葉が出にくい、ろれつが回らない、視野の異常、激しい頭痛、長期的な暮らしの整え方への影響の再発の兆候を知っておき、兆候が見られた場合はすぐに119番に電話することが大切です。

介護保険サービスとの併用の主な整理

訪問看護と介護保険サービスを併用できます。

脳梗塞の後遺症がある方は、訪問看護と介護保険サービス（訪問介護、デイサービス、福祉用具のレンタル、住宅改修）、長期的な暮らしの整え方への配慮を併用する整え方ができます。

訪問介護との併用があります。

訪問介護を通じた、身体介護（入浴介助、排泄介助、移動介助）、生活援助（掃除、洗濯、調理）、長期的な暮らしの整え方への配慮との併用ができます。

デイサービス、デイケアとの併用もあります。

デイサービス、デイケア（通所リハビリテーション）を通じた、日中の活動、リハビリテーション、入浴、社会との交流、長期的な暮らしの整え方への配慮との併用ができます。

福祉用具のレンタルとの併用もあります。

介護ベッド、車椅子、歩行器、手すり、シャワーチェア、長期的な暮らしの整え方への配慮の福祉用具のレンタルとの併用ができます。

住宅改修の活用もあります。

手すりの設置、段差の解消、浴室の改修、トイレの改修、長期的な暮らしの整え方への配慮の住宅改修の活用ができます。

ショートステイの活用もあります。

ご家族の休息（レスパイトケア）、長期的な暮らしの整え方への配慮のためのショートステイの活用ができます。

ケアマネジャーとの連携が大切です。

要介護認定の主な整理

要介護認定の申請を進めましょう。

脳梗塞の後遺症がある方は、介護保険の要支援、要介護認定の申請を行い、介護保険サービスの利用、長期的な暮らしの整え方への配慮を進める整え方が大切です。

40歳以上65歳未満の方も申請できます。

40歳以上65歳未満の方は、脳梗塞が介護保険の特定疾病（脳血管疾患）に該当するため、要支援、要介護認定の申請ができる傾向があります。

入院中に申請を進める整え方も有効です。

退院前に要介護認定の申請を進め、退院後すぐに介護保険サービスを利用できるよう準備する整え方が有効です。

病院の医療ソーシャルワーカーに相談しましょう。

入院中の方は、病院の医療ソーシャルワーカーに、要介護認定の申請、退院後のサービスの整え方、長期的な暮らしの整え方への配慮を相談する整え方が有効です。

介護度に応じた利用限度額の範囲内でサービスを利用します。

訪問看護の利用回数の主な整理

介護保険の場合はケアプランに基づきます。

介護保険での訪問看護の利用回数は、ケアプランに基づく利用限度額の範囲内での整え方が中心です。

医療保険の場合は原則週3回までです。

医療保険での訪問看護は、原則として週3回までの利用が中心となる傾向があります。

特別訪問看護指示書が発行される場合もあります。

退院直後、状態の急変、長期的な暮らしの整え方への影響の場合、主治医が特別訪問看護指示書を発行することで、14日間を限度として毎日の訪問看護の利用ができる場合がある傾向があります。

リハビリスタッフの訪問回数の整理もあります。

訪問看護ステーションからのリハビリスタッフ（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）の訪問は、週に一定の回数、長期的な暮らしの整え方への配慮の制限がある場合がある傾向があります。

主治医、ケアマネジャーに回数を相談しましょう。

退院から在宅療養への主な流れ

退院前カンファレンスの整え方があります。

退院前に、病院の看護師、主治医、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、リハビリスタッフ、長期的な暮らしの整え方への配慮の退院前カンファレンスを行い、退院後の訪問看護、リハビリテーション、介護サービスの整え方を決める整え方ができます。

訪問看護ステーションの選択を進めましょう。

脳梗塞の後遺症に対応できる、リハビリスタッフが在籍する、24時間対応体制の、長期的な暮らしの整え方への配慮がある訪問看護ステーションを選択する整え方が大切です。

ケアマネジャーの選任を進めましょう。

要支援、要介護認定を受けた方は、ケアマネジャーの選任、ケアプランの作成、長期的な暮らしの整え方への配慮を進めることが大切です。

福祉用具、住宅改修の準備を進めましょう。

退院前に、介護ベッド、手すり、住宅改修、長期的な暮らしの整え方への配慮の準備を進める整え方が有効です。

病院の医療ソーシャルワーカーに相談しましょう。

嚥下障害への主な対応

嚥下障害の観察を行います。

訪問看護のスタッフが、嚥下の状態の観察、誤嚥の兆候の確認、長期的な暮らしの整え方への影響の観察を行います。

食事の形態の助言を行います。

嚥下障害の状態に応じた、食事の形態（とろみ食、きざみ食、ミキサー食）、長期的な暮らしの整え方への配慮の助言を行います。

言語聴覚士の嚥下訓練があります。

言語聴覚士が訪問し、嚥下訓練、口腔機能の訓練、長期的な暮らしの整え方への配慮のリハビリテーションを行います。

誤嚥性肺炎の予防が大切です。

口腔ケア、食事の姿勢、食事のペース、長期的な暮らしの整え方への配慮が誤嚥性肺炎の予防に大切です。

ご家族への食事介助の指導も行います。

高次脳機能障害への主な対応

記憶障害への対応があります。

メモ、カレンダー、アラーム、長期的な暮らしの整え方への配慮の代償手段の活用の訓練、指導を行います。

注意障害への対応もあります。

注意力の持続、集中力の訓練、環境の整理、長期的な暮らしの整え方への配慮の対応を行います。

遂行機能障害への対応もあります。

手順書、チェックリスト、長期的な暮らしの整え方への配慮の代償手段の活用の訓練、指導を行います。

半側空間無視への対応もあります。

意識的に無視側に注意を向ける訓練、環境の整理、長期的な暮らしの整え方への配慮の対応を行います。

ご家族への高次脳機能障害の理解の支援も行います。

精神的なケアの主な整理

脳梗塞後のうつ状態への対応があります。

脳梗塞の後遺症に伴ううつ状態は、ポストストロークデプレッション（脳卒中後うつ病）と呼ばれ、比較的多く見られる傾向があります。

訪問看護のスタッフが精神的なケアを行います。

傾聴、精神的な支え、意欲の向上への働きかけ、長期的な暮らしの整え方への配慮の精神的なケアを行います。

主治医への報告を行います。

うつ状態、意欲の低下、不安、長期的な暮らしの整え方への影響を主治医に報告し、治療、薬の調整の連携を進めます。

ご家族の精神的なケアも大切です。

脳梗塞の後遺症の介護は、ご家族の精神的な負担が大きい場合がある傾向があり、ご家族への精神的なケア、レスパイトケアの活用、長期的な暮らしの整え方への配慮も大切です。

費用の主な整理

介護保険の場合の自己負担があります。

介護保険での訪問看護、介護サービスの自己負担は、所得に応じて1割から3割の整理となる傾向があります。

医療保険の場合の自己負担もあります。

医療保険での訪問看護の自己負担は、年齢、所得に応じて1割から3割の整理となる傾向があります。

高額療養費制度の活用があります。

月々の医療費の自己負担が高額になった場合、高額療養費制度の活用、限度額適用認定証の取得、長期的な暮らしの整え方への配慮ができます。

高額介護サービス費の活用もあります。

介護保険の月々の自己負担が一定の上限を超えた場合、超えた分が払い戻される整え方があります。

高額介護合算療養費制度もあります。

医療保険と介護保険の年間の自己負担の合計額が一定の上限を超えた場合、超えた分が払い戻される整え方があります。

身体障害者手帳の取得もあります。

脳梗塞の後遺症により、身体障害者手帳の取得ができる場合がある傾向があり、各種サービスの活用、税金の控除、医療費助成、長期的な暮らしの整え方への配慮の整え方ができます。

障害年金の整理もあります。

脳梗塞の後遺症により、障害年金の受給対象となる場合がある傾向があります。

生活保護の方は自己負担がありません。

転倒予防の主な整え方

住環境の整理を進めましょう。

手すりの設置、段差の解消、滑り止め、照明の整理、長期的な暮らしの整え方への配慮の住環境の整理が転倒予防に有効です。

福祉用具の活用があります。

歩行器、杖、車椅子、長期的な暮らしの整え方への配慮の福祉用具の活用が転倒予防に有効です。

リハビリテーションの継続が大切です。

歩行訓練、バランスの訓練、筋力の維持、長期的な暮らしの整え方への配慮のリハビリテーションの継続が転倒予防に大切です。

訪問看護のスタッフから転倒予防の指導を受けましょう。

主な相談先

主治医、医療機関への相談ができます。

脳梗塞の後遺症の治療、再発予防、訪問看護の利用、長期的な暮らしの整え方への配慮について、主治医、医療機関への相談を進めることができます。

訪問看護ステーションへの相談もできます。

訪問看護のサービス内容、リハビリテーション、費用、長期的な暮らしの整え方への配慮について、訪問看護ステーションに相談する整え方ができます。

医療機関の医療ソーシャルワーカーへの相談もできます。

退院後の在宅療養、要介護認定の申請、公的な制度の活用、長期的な暮らしの整え方への配慮について、医療ソーシャルワーカーのサポートを受けることができます。

ケアマネジャーへの相談もできます。

介護保険サービスの利用、ケアプランの整え方、訪問看護との連携、長期的な暮らしの整え方への配慮について、ケアマネジャーへの相談ができます。

地域包括支援センターへの相談もできます。

在宅療養、介護保険サービス、要介護認定の申請、長期的な暮らしの整え方への配慮について、地域包括支援センターへの相談ができます。

市区町村の介護保険担当窓口への相談もできます。

要支援、要介護認定、介護保険サービスの利用、長期的な暮らしの整え方への配慮について、市区町村の介護保険担当窓口での相談ができます。

市区町村の障害福祉担当窓口への相談もできます。

身体障害者手帳の取得、障害福祉サービス、長期的な暮らしの整え方への配慮について、市区町村の障害福祉担当窓口での相談ができます。

高次脳機能障害支援拠点への相談もできます。

高次脳機能障害がある場合、各都道府県の高次脳機能障害支援拠点、長期的な暮らしの整え方への配慮への相談ができます。

社会保険労務士への相談もできます。

障害年金、介護保険、医療保険、長期的な暮らしの整え方への配慮について、社会保険労務士への相談ができます。

ファイナンシャルプランナーへの相談もできます。

保健所、保健センターへの相談もできます。

公認心理師、臨床心理士への相談もできます。

家族会、ピアサポートのサポートも視野に入れましょう。

脳卒中の患者会、家族会、長期的な暮らしの整え方への配慮の場に参加することで、同じ経験を持つ方との分かち合い、情報交換ができます。

つらい気持ちが強くなったときは、よりそいホットライン（0120-279-338、24時間フリーダイヤル）、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤル（0570-064-556）、いのちSOS（0120-061-338）など、24時間対応の窓口に相談してください。

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心と体を守る視点

主治医とのつながりを継続しましょう。

定期通院、服薬、再発予防の管理、長期的な暮らしの整え方への配慮を継続することが心身の安定の基盤です。

リハビリテーションを継続しましょう。

退院後のリハビリテーションの継続が、機能の維持、改善、長期的な暮らしの整え方への配慮の基盤です。

訪問看護のスタッフとの信頼関係を大切にしましょう。

家族や信頼できる人とのつながりを大切にしましょう。

ご家族も休息の時間を確保しましょう。

ひとりで抱え込まないようにしましょう。

無理のないペースを保ちましょう。

ご自身やご家族を責めないようにしましょう。

脳梗塞、後遺症、在宅療養への戸惑いは、誰にでも起こりうる課題であり、ご自身やご家族を責めるものではありません。

まとめ

脳梗塞の後遺症がある方の在宅療養では、訪問看護を通じた体調観察や服薬管理や再発予防に加え、理学療法士や作業療法士や言語聴覚士による在宅リハビリテーションが受けられます。 介護保険サービスとの併用や住宅改修や福祉用具の活用も有効であり、退院前カンファレンスでの準備が在宅療養の安定につながります。 つらい気持ちが強くなったときは24時間対応の窓口に相談してください。