障害児の通院や療育で保険給付金がおりる条件と請求の具体的な方法

障害がある子どもを育てる家庭にとって、通院や療育に伴う継続的な経済的負担は、家計に大きな影響を与える深刻な問題となります。

加入している医療保険や共済の通院給付金が、療育のための通院でもおりるかどうかは、保険商品の約款や保障内容により大きく異なるため、自分が加入している保険の条件を正確に理解した上で、確実に給付金を受け取る手続きを進めることが大切です。

障害児の通院や療育で保険給付金がおりる条件と請求の具体的な方法を正しく理解することで、家計の負担を軽減しながら、子どもに必要な療育を継続できる道筋が見えてきます。

この記事では障害児の通院や療育で保険給付金がおりる条件と請求の具体的な方法を解説します。

通院給付金と療育の関係

通院給付金と療育の関係を、まず正確に理解しておくことが大切です。

通院給付金は、医療保険や共済の保障の一つで、被保険者が通院した場合に通院日数に応じて支払われる給付金です。

入院給付金とは別に、通院日数1日あたり3000円から1万円程度が支払われる仕組みです。

通院給付金の支払い条件は、保険商品により異なります。

最も一般的な条件として、入院後の通院、入院前の通院、特定の疾病による通院などがあります。

入院後の通院給付金は、入院日から退院後一定期間内の通院に対して支払われる仕組みです。

退院後30日以内、60日以内、180日以内などの期間制限があります。

入院前の通院給付金は、入院前の一定期間の通院に対して支払われる仕組みです。

入院前30日以内などの期間制限があります。

特定の疾病による通院給付金は、がんや特定疾病などの特定の病気による通院に対して支払われる仕組みです。

これらの条件のいずれかに該当する場合、通院給付金が支払われます。

療育は、障害がある子どもに対する発達支援、リハビリテーション、教育的支援などを総合的に提供する取り組みです。

知的障害、発達障害、自閉スペクトラム症、注意欠如多動症、学習障害、身体障害、運動機能障害、言語障害などの子どもが対象となります。

療育の主な内容として、作業療法、理学療法、言語療法、心理療法、ソーシャルスキルトレーニング、応用行動分析などがあります。

療育を提供する施設として、児童発達支援センター、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス、医療型児童発達支援センター、医療型障害児入所施設、医療機関のリハビリテーション科などがあります。

療育のための通院が、医療保険の通院給付金の対象となるかは、療育の内容と医療機関の種類により異なります。

医療機関で医師の診療や治療を受ける通院は、通院給付金の対象となる可能性があります。

児童精神科、小児科、発達外来、リハビリテーション科などでの通院治療が、典型的な対象となります。

医療機関でない児童発達支援事業所や放課後等デイサービスでの療育は、医療行為に該当しないため、通院給付金の対象とならないことが多くなっています。

これらの基本的な仕組みを理解した上で、自分の家庭で利用している療育が通院給付金の対象となるかを確認することが大切です。

保険商品により異なる通院給付金の条件

保険商品により異なる通院給付金の条件を、具体的に見ていきましょう。

主要な保険会社の医療保険では、通院給付金の条件が商品により大きく異なります。

オリックス生命のキュアサポートプラスでは、入院後の通院が通院給付金の対象となります。

入院日から退院後一定期間内の通院に対して、通院日数1日あたり3000円から5000円程度が支払われます。

精神疾患による入院後の通院も、通院給付金の対象となります。

メットライフ生命の終身医療保険シンプルエスでも、入院後の通院に対する給付金が用意されています。

朝日生命のスマイルセブンも、同様の通院給付金の仕組みがあります。

SOMPOひまわり生命の健康のお守りSは、退院後通院給付金として、退院後の通院治療を経済的に支える仕組みが充実しています。

退院後60日以内の通院について、通院日数1日あたり3000円から5000円程度が支払われます。

これらの引受基準緩和型の医療保険では、精神疾患の通院歴がある方でも加入しやすい条件となっており、療育目的の通院も含めた給付の可能性があります。

ただし給付の対象となるのは、医師による診療や治療の通院であり、児童発達支援事業所や放課後等デイサービスへの通所は対象外となることが基本です。

がん保険の通院給付金は、がんの治療目的の通院に限定されます。

がん保険からは、療育目的の通院に対する給付は受けられません。

特定疾病保険の通院給付金は、契約で定めた特定の疾病による通院に限定されます。

障害児向けの共済として、ぜんち共済の通院保障があります。

ぜんち共済は、知的障害者と発達障害者を専門に扱う共済として、通院、入院、手術、死亡などの基本保障に加え、個人賠償責任保険として最大1億円の補償が付帯します。

通院保障の対象は、医療機関での通院治療に限定されており、療育目的の通院は医療機関での診療であれば対象となる可能性があります。

JLSAあんしん総合補償制度も、障害者向けの共済として通院保障を提供しています。

CO・OP共済のたすけあいでは、通院給付金の支払い条件が商品により異なります。

ジュニアコースでは、入院後の通院に対する給付金が用意されている場合があります。

都道府県民共済でも、通院給付金の支払い条件が共済により異なります。

加入している保険や共済の約款を確認することが、自分の保障内容を正確に把握するために大切です。

保険商品の選び方として、通院給付金の支払い条件を慎重に確認することが推奨されます。

療育目的の通院が想定される場合、医師による診療や治療の通院に対する給付が幅広く認められる商品を選びます。

退院後通院給付金の充実度、特定疾病による通院給付金の有無、通院給付金の日額、支払日数の上限などを比較検討します。

通院給付金の請求手続き

通院給付金の請求手続きを、具体的に見ていきましょう。

請求の基本的な流れとして、加入している保険の確認、保険会社への連絡、必要書類の準備、書類の提出、保険会社の審査、給付金の受取りなどがあります。

加入している保険の確認では、保険証券、約款、加入者証などの書類を取り出し、通院給付金の対象となる条件を確認します。

入院後の通院、入院前の通院、特定の疾病による通院などの条件のいずれに該当するかを確認します。

通院給付金の日額、支払日数の上限、通算給付日数なども確認します。

保険会社への連絡を、速やかに行います。

電話、ウェブサイト、専用アプリ、保険会社の窓口などから連絡できます。

連絡時に、保険証券番号、被保険者の氏名、通院日、診断名、医療機関名などを伝えます。

保険会社から、必要書類の案内を受けます。

書類として、通院給付金請求書、医師の診断書、通院証明書、本人確認書類などが一般的に必要となります。

医師の診断書は、通院した医療機関で作成してもらいます。

保険会社所定の様式を使うことが基本です。

医師に状況を説明し、診断書の作成を依頼します。

診断書には、診断名、通院期間、通院回数、治療内容、症状の状況などを記載してもらいます。

診断書の作成費用は、5000円から1万円程度が一般的です。

通院証明書も、医療機関で発行してもらいます。

通院日、診療科、診療内容などが記載された証明書です。

書類が揃ったら、保険会社に郵送または持参で提出します。

書類の控えを必ず保管しておくことが大切です。

保険会社で書類の審査が行われます。

審査期間は、通常2週間から1か月程度です。

審査の結果、給付金が支払われる場合は、指定の口座に振り込まれます。

複数回に分けて通院給付金を請求することも可能です。

通院期間が長期にわたる場合、一定期間ごとに請求することで、給付金を計画的に受け取れます。

書類の作成と提出を効率的に進めるための工夫もあります。

通院記録を自分でも保管します。

通院日、診療科、医師の名前、治療内容、薬の処方などを、手帳やアプリで記録します。

医療機関の領収書も、すべて保管します。

複数の医療機関を受診している場合、それぞれの医療機関で書類を取得する必要があります。

通院給付金の請求は、被保険者本人が行うことが基本ですが、子どもの場合は親が代理で進めます。

被保険者の障害により本人が請求できない場合、指定代理請求人による代理請求の制度を活用できます。

指定代理請求人を契約時に指定しておくことで、緊急時の対応がスムーズになります。

成年後見人や保佐人、補助人が選任されている場合、これらの法定代理人が請求手続きを進めることができます。

公的支援と医療費の軽減

民間保険の通院給付金と並行して、公的支援を最大限活用することが大切です。

健康保険の高額療養費制度は、医療費の自己負担を所得に応じて軽減する重要な公的制度です。

低所得者の場合、住民税非課税世帯では月額3万5400円が自己負担の上限となります。

事前に限度額適用認定証を取得しておくことで、窓口での支払いを限度額までに抑えられます。

子ども医療費助成制度は、各自治体が運営する子どもの医療費の助成制度です。

東京都、横浜市、川崎市、大阪府、名古屋市、福岡市など、多くの自治体で、18歳までの子どもの医療費が無料または低額となる仕組みが整っています。

子ども医療費助成制度により、療育目的の通院医療費の自己負担はほぼゼロまたは極めて低額となります。

ただし健康保険適用の医療費のみが対象で、保険適用外の費用は対象外となります。

自立支援医療制度の精神通院医療は、精神疾患の通院医療費の自己負担を1割に軽減する制度です。

知的障害や発達障害に伴う二次的な精神症状の治療、精神科での療育的支援なども、自立支援医療制度の対象となる可能性があります。

申請窓口は、市区町村の障害福祉担当課です。

医師の診断書と所定の書類を提出することで、自立支援医療受給者証が交付されます。

特別児童扶養手当は、精神または身体に中度以上の障害がある20歳未満の児童を養育する保護者に支給される手当です。

1級該当で月額約5万6800円、2級該当で月額約3万7830円が支給されます。

療育費や通院費の重要な原資となります。

障害児福祉手当は、20歳未満で重度の障害のある児童に支給される手当です。

精神障害者保健福祉手帳、身体障害者手帳、療育手帳の取得により、医療費の助成、税金の控除、公共料金の割引、福祉サービスの利用などの公的支援を受けられます。

療育手帳の取得により、各自治体の重度障害者医療費助成制度が適用される場合もあります。

医療機関での療育と並行して、児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援などの福祉サービスも活用できます。

これらの福祉サービスは、障害者総合支援法と児童福祉法に基づき、利用者負担の上限が所得に応じて設定されています。

低所得者の場合、利用者負担が無料または月額数千円程度となります。

医療費控除も、確定申告で活用できる制度です。

年間の医療費が10万円を超えた場合、超過分を所得から控除できる制度です。

療育のための通院費、医療機関での治療費、医療機器の購入費、医療目的の交通費などが、医療費控除の対象となります。

これらの公的支援を最大限活用することで、療育や通院に伴う経済的負担を大幅に軽減できます。

民間の通院給付金は、公的支援で不足する部分を補完する目的で活用することが、現実的な保障戦略となります。

通院給付金の対象外となる費用への備え

通院給付金の対象外となる費用への備えも、考慮すべき要素です。

医療機関でない児童発達支援事業所や放課後等デイサービスへの通所は、医療行為に該当しないため、通院給付金の対象となりません。

これらの福祉サービスは、障害児の発達支援に極めて重要な役割を果たしますが、民間保険では補償されない仕組みとなっています。

ただし障害者総合支援法と児童福祉法に基づく公的支援により、利用者負担は所得に応じて軽減されます。

医療機関への交通費も、通院給付金の対象とならない費用です。

公共交通機関の運賃、タクシー代、自家用車のガソリン代、駐車料金などが、通院に伴う交通費として発生します。

特に遠方の専門医療機関に通院する場合、交通費の負担が大きくなることがあります。

医療費控除の対象として、医療機関への交通費を確定申告で計上することができます。

公共交通機関の運賃、医療上の必要性がある場合のタクシー代などが、医療費控除の対象となります。

家族の付き添い費用も、通院給付金の対象外です。

子どもの通院には、保護者の付き添いが必要となることが多く、保護者の休業損失や交通費が発生します。

これらの費用は、民間保険で補償されないため、家族の経済的負担として発生します。

医療機器、補助具、療育のための教材なども、通院給付金の対象外です。

補聴器、矯正眼鏡、装具、コミュニケーション機器、療育用の絵カード、感覚統合のための器具などが、必要に応じて発生する支出です。

これらの費用は、補装具費支給制度、日常生活用具給付制度などの公的支援を活用することで、自己負担を軽減できます。

長期的な備えとして、貯蓄、特定贈与信託、障害者扶養共済制度なども活用できます。

特定贈与信託は、特別障害者最大6000万円、その他の障害者最大3000万円までの贈与が非課税となる制度です。

主要な信託銀行として、三菱UFJ信託銀行、三井住友信託銀行、みずほ信託銀行、SMBC信託銀行などが、特定贈与信託を取り扱っています。

障害者扶養共済制度は、地方公共団体が運営する終身年金制度で、親の死亡後に子どもに対して終身月2万円の年金が支払われます。

掛金は所得控除の対象となり、節税効果もあります。

これらの公的支援、民間保険、信託、貯蓄を組み合わせることで、療育や通院に伴う経済的負担に対する総合的な備えとなります。

ファイナンシャルプランナーや保険代理店のサポートを受けることで、自分の家族に最適な保障設計を進められます。

ほけんの窓口、保険見直し本舗、保険クリニックなどの保険代理店では、無料で複数社の見積もりを取れます。

まとめ

通院給付金は、医療保険や共済の保障の一つで、入院後の通院、入院前の通院、特定の疾病による通院などの条件に該当する場合に支払われ、療育目的の通院も医師による診療や治療であれば対象となる可能性があります。

オリックス生命のキュアサポートプラス、メットライフ生命の終身医療保険シンプルエス、朝日生命のスマイルセブン、SOMPOひまわり生命の健康のお守りSなどの引受基準緩和型医療保険、ぜんち共済、JLSAあんしん総合補償制度、CO・OP共済、都道府県民共済などが、障害がある子どもの通院給付金の選択肢となります。

公的支援として、健康保険の高額療養費制度、子ども医療費助成制度、自立支援医療制度の精神通院医療、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、精神障害者保健福祉手帳、身体障害者手帳、療育手帳、各自治体の重度障害者医療費助成制度、児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援、医療費控除などを最大限活用します。

通院給付金の対象外となる費用への備えとして、補装具費支給制度、日常生活用具給付制度、特定贈与信託、障害者扶養共済制度などを組み合わせて活用することで、療育や通院に伴う経済的負担に対する総合的な備えとなります。

ほけんの窓口、保険見直し本舗、保険クリニックなどの保険代理店、ファイナンシャルプランナー、市区町村の障害福祉担当課、児童福祉担当課、社会福祉協議会、各地の障害者支援センター、児童発達支援センターなどの専門家と組織のサポートを受けながら、自分に最適な選択を進めていきましょう。