高額療養費制度をわかりやすく知る

高額療養費制度は、医療費の自己負担が高額になった場合に、一定の金額自己負担限度額を超えた部分が払い戻される公的な医療保険の制度です。

病気やケガで長期入院したり、高額な治療を受けたりしても、自己負担額には上限があり、それを超えた分は後から戻ってくるため、経済的な負担を軽減できます。日本の国民皆保険制度の重要な柱の一つで、誰もが必要な医療を受けられるよう設計されています。

ただし制度の仕組みがやや複雑で、所得や年齢により自己負担限度額が異なります。本記事では高額療養費制度の基本的な仕組み、自己負担限度額の計算方法、申請方法、限度額適用認定証、そして知っておくべきポイントについて詳しく見ていきます。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1ヶ月暦月で一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。

通常、医療機関の窓口では医療費の3割自己負担です。しかし重い病気で治療が長引いたり、高額な手術を受けたりすると、3割でも大きな金額になります。

高額療養費制度により、実際の自己負担額には上限が設けられています。この上限を自己負担限度額といい、年齢や所得水準によって異なります。

例えば、1ヶ月の医療費が100万円かかった場合、通常は3割の30万円を窓口で支払いますが、高額療養費制度を利用すれば、自己負担限度額例えば約9万円を超えた部分が払い戻されます。

この制度は健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度など、すべての公的医療保険に共通する制度です。

対象となる医療費

高額療養費制度の対象となるのは、保険診療の自己負担分です。保険が適用される診療、薬剤、治療などの自己負担額が合算されます。

具体的には、診察料、検査料、入院費、手術費、薬剤費など、保険適用される医療費が対象です。同じ月であれば、複数の医療機関での支払いを合算できます。

ただし対象外となるものもあります。まず保険外診療自由診療は対象外です。先進医療の技術料、美容整形、正常分娩の費用などは含まれません。

また差額ベッド代個室料など、入院時食事療養費、患者の希望による特別な療養環境の費用も対象外です。

さらに保険適用外の物品購入費用、予防接種、健康診断、診断書作成料なども対象になりません。

つまり保険診療の自己負担分のみが高額療養費の対象となります。保険外の費用は全額自己負担のままです。

自己負担限度額の計算

自己負担限度額は、年齢と所得により異なります。まず70歳未満の場合を見てみましょう。所得区分は5つに分かれています。

年収約1160万円以上の区分Aでは、自己負担限度額は252600円プラス医療費が842000円を超えた場合はその超えた分の1パーセントです。多数該当の場合は140100円です。

年収約770万円から約1160万円の区分Bでは、167400円プラス医療費が558000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント、多数該当は93000円です。

年収約370万円から約770万円の区分Cでは、80100円プラス医療費が267000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント、多数該当は44400円です。

年収約370万円以下の区分Dでは、57600円、多数該当は44400円です。住民税非課税の区分Eでは、35400円、多数該当は24600円です。

多数該当とは、過去12ヶ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは自己負担限度額がさらに引き下げられる仕組みです。

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の人の自己負担限度額は、70歳未満とは異なる区分になります。通常の医療費の窓口負担も、70歳から74歳は原則2割一定所得以上は3割、75歳以上の後期高齢者医療制度では1割一定所得以上は2割または3割です。

70歳以上で現役並み所得の区分現役並み3、年収約1160万円以上では、自己負担限度額は252600円プラス医療費が842000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント、多数該当は140100円です。

現役並み2年収約770万円から約1160万円では、167400円プラス医療費が558000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント、多数該当は93000円です。

現役並み1年収約370万円から約770万円では、80100円プラス医療費が267000円を超えた場合はその超えた分の1パーセント、多数該当は44400円です。

一般所得の区分では、外来個人ごとが18000円年間上限144000円、世帯ごとが57600円、多数該当は44400円です。

住民税非課税の区分低所得2では、外来個人ごとが8000円、世帯ごとが24600円です。低所得1年金収入80万円以下などでは、外来個人ごとが8000円、世帯ごとが15000円です。

申請方法事後申請

高額療養費の支給を受けるには、申請が必要です。まず一般的な方法は、医療機関の窓口でいったん自己負担額を支払い、後から申請する事後申請です。

診療月の翌月1日から2年以内に、加入している医療保険健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険、後期高齢者医療制度などに申請します。

申請に必要な書類は、高額療養費支給申請書、医療費の領収書、保険証、振込先口座情報、マイナンバーなどです。申請書は加入する医療保険から送られてくることもあります。

審査後、通常3ヶ月程度で指定の口座に振り込まれます。ただし医療機関から医療保険への請求に時間がかかるため、実際に受け取るまでには診療月から4ヶ月程度かかることが一般的です。

初回の申請時に口座を登録しておけば、2回目以降は自動的に支給されることもあります。加入する医療保険により手続きが異なるため、確認しましょう。

事後申請の場合、いったん窓口で高額の支払いをする必要があるため、一時的な経済的負担が大きくなります。

限度額適用認定証

事前に限度額適用認定証を取得しておけば、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。これにより一時的な高額支払いを避けられます。

限度額適用認定証は、加入している医療保険に申請して交付を受けます。申請に必要なのは、申請書、保険証、マイナンバーなどです。通常、申請から1週間から2週間程度で交付されます。

入院や高額な治療が予定されている場合は、事前に限度額適用認定証を取得しておくことをおすすめします。

医療機関の窓口で、保険証と一緒に限度額適用認定証を提示すると、支払いが自己負担限度額までに留まります。限度額を超える部分は、医療機関が直接医療保険に請求します。

ただし保険外診療や差額ベッド代などは、認定証があっても別途支払いが必要です。

また70歳以上で一般所得以下の区分の人や、マイナンバーカードの健康保険証利用を登録している人は、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードの提示だけで自己負担限度額までの支払いになります。

世帯合算

同じ医療保険に加入している家族の医療費を合算して、自己負担限度額を超えた場合も高額療養費の対象となります。これを世帯合算といいます。

70歳未満の場合、1人の1ヶ月の自己負担額が21000円以上のものが合算の対象です。例えば、夫が25000円、妻が30000円、子どもが22000円の医療費を支払った場合、合計77000円として計算できます。

70歳以上の場合は、金額の制限なくすべての自己負担額を合算できます。

同じ世帯でも、異なる医療保険に加入している場合は合算できません。例えば、夫が会社の健康保険、妻が国民健康保険の場合、それぞれ別々に計算されます。

世帯合算により自己負担限度額を超えた場合も、申請が必要です。各自の領収書を保管しておき、申請時に提出します。

世帯合算は、家族全体の医療費負担を軽減する重要な仕組みです。特に子どもが多い世帯や、複数の家族が同時に医療を受ける場合に有効です。

多数該当

過去12ヶ月以内に、同じ世帯で高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目からは自己負担限度額がさらに引き下げられます。これを多数該当といいます。

例えば、70歳未満で年収約370万円から約770万円の区分では、通常の自己負担限度額は約8万円ですが、多数該当の場合は44400円に下がります。

慢性疾患で長期間治療が必要な場合や、繰り返し入院が必要な場合などに、この制度により負担がさらに軽減されます。

多数該当の判定は、自動的に行われることが多いです。医療保険が過去の支給履歴を管理しており、該当する場合は適用されます。

ただし医療保険を変更した場合異なる健康保険組合に転職したなど、過去の支給履歴が引き継がれないことがあります。その場合は、以前の医療保険から支給証明書を取得し、新しい医療保険に提出する必要があります。

多数該当は、長期的な治療を受ける患者さんにとって、大きな負担軽減になる重要な仕組みです。

年間上限特例措置

70歳以上で一般所得以下の区分の人には、外来診療の年間上限があります。1年間8月から翌年7月の外来の自己負担額の合計が144000円を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

これは外来個人ごとの月々の上限18000円とは別の特例です。月々の上限を超えなくても、年間で累積すると高額になる場合に対応するための措置です。

例えば、毎月15000円の外来医療費を支払っている場合、月々の上限18000円は超えませんが、年間では180000円になります。この場合、144000円を超えた36000円が払い戻されます。

この制度により、慢性疾患で定期的に外来受診している高齢者の負担が軽減されます。

申請は、年度末に加入する医療保険から通知が来ることが多く、必要書類を提出することで払い戻しを受けられます。

入院の医療費は、この年間上限とは別に、通常の月ごとの高額療養費制度が適用されます。

特定疾病の特例

長期間高額な治療が必要な特定疾病については、自己負担限度額がさらに低く設定されています。対象となる疾病は3つです。

人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群HIV感染を含むです。

これらの疾病の場合、自己負担限度額は1ヶ月10000円です。ただし人工透析が必要な慢性腎不全で上位所得者70歳未満で年収約370万円以上の人は、自己負担限度額が20000円となります。

この特例を受けるには、特定疾病療養受療証の交付を受ける必要があります。加入する医療保険に、医師の意見書などを添えて申請します。

医療機関の窓口で、保険証と一緒に特定疾病療養受療証を提示することで、自己負担が10000円または20000円までに抑えられます。

長期にわたる高額な治療が必要な疾病の患者さんにとって、経済的負担を大きく軽減する重要な制度です。

入院時の食事代と差額ベッド代

入院時には、医療費以外にも様々な費用がかかります。入院時食事療養費は、1食につき一定額標準負担額460円が自己負担です。これは高額療養費制度の対象外ですが、住民税非課税世帯では減額されます。

差額ベッド代特別療養環境室料は、患者さんが希望して個室や少人数部屋を利用した場合の費用です。1日数千円から数万円と高額ですが、これは保険外診療のため、全額自己負担で高額療養費の対象外です。

ただし差額ベッド代は、患者さんの希望によらず病院側の都合で個室などに入れられた場合は、請求できないことになっています。同意書にサインする前に、必要性をよく確認しましょう。

その他、病衣のレンタル、テレビカード、日用品など、入院生活に必要な費用も自己負担です。

入院時の総費用を見積もる際は、医療費だけでなく、これらの費用も考慮する必要があります。高額療養費制度で医療費は抑えられても、その他の費用で負担が大きくなることがあります。

保険外診療との併用

保険診療と保険外診療を併用する場合、原則として保険診療部分も含めて全額自己負担になる混合診療の禁止という原則があります。

ただし例外として、先進医療、患者申出療養、選定療養などは、保険診療と併用が認められています。この場合、保険診療部分は通常通り保険が適用され、保険外診療部分のみ全額自己負担となります。

先進医療は、厚生労働大臣が定める高度な医療技術で、保険診療との併用が認められています。先進医療の技術料は全額自己負担ですが、それ以外の診察料、検査料、入院費などは保険適用され、高額療養費制度の対象にもなります。

ただし先進医療の技術料は高額で、数十万円から数百万円かかることもあります。この部分は高額療養費の対象外です。

民間の医療保険の中には、先進医療特約があり、先進医療の技術料をカバーしてくれるものもあります。心配な人は検討すると良いでしょう。

保険外診療を検討する際は、費用の内訳と、どの部分が保険適用か、高額療養費の対象かをよく確認することが重要です。

医療費控除との関係

高額療養費制度と混同されやすいものに、医療費控除があります。これは税金の制度で、1年間に支払った医療費が一定額を超えた場合、所得税や住民税が軽減される制度です。

医療費控除は、1年間に支払った医療費が10万円または総所得金額の5パーセントのいずれか低い方を超えた場合、確定申告により税金が還付されます。

高額療養費で払い戻された金額は、医療費控除の計算時に差し引く必要があります。実際に自己負担した金額のみが医療費控除の対象です。

また高額療養費制度の対象外である差額ベッド代、入院時の食事代の標準負担額を超える部分、保険外診療の費用なども、医療費控除の対象になる場合があります。

さらに医療費控除には、通院のための交通費公共交通機関、付き添いが必要な場合の付き添い人の交通費なども含められます。

高額療養費制度と医療費控除は、併用できます。両方を活用することで、医療費の負担をさらに軽減できます。領収書は大切に保管しましょう。

まとめ

高額療養費制度は医療費の自己負担が1ヶ月で一定額を超えた場合にその超えた金額が払い戻される公的医療保険の制度で、自己負担限度額は年齢と所得により異なります。

70歳未満では所得区分が5つに分かれ、年収約370万円から約770万円の区分では自己負担限度額は約8万円プラス医療費が267000円を超えた場合の1パーセント、多数該当は44400円です。

70歳以上では一般所得の区分で外来個人ごとが18000円、世帯ごとが57600円となります。対象となるのは保険診療の自己負担分で、保険外診療、差額ベッド代、入院時食事療養費などは対象外です。

申請方法には医療機関の窓口でいったん支払い後から申請する事後申請と、事前に限度額適用認定証を取得して窓口での支払いを自己負担限度額までに抑える方法があります。

限度額適用認定証は加入する医療保険に申請して交付を受け、医療機関の窓口で保険証と一緒に提示することで一時的な高額支払いを避けられます。

同じ医療保険に加入している家族の医療費を合算できる世帯合算の仕組みがあり、70歳未満では1人の1ヶ月の自己負担額が21000円以上のものが対象、70歳以上では金額の制限なくすべての自己負担額を合算できます。

過去12ヶ月以内に同じ世帯で高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目からは自己負担限度額がさらに引き下げられる多数該当の仕組みがあります。

70歳以上で一般所得以下の区分には外来診療の年間上限144000円があり、人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、HIVなどの特定疾病では自己負担限度額が月10000円または20000円に設定されます。

入院時食事療養費や差額ベッド代は高額療養費制度の対象外で、差額ベッド代は患者の希望によらず病院側の都合の場合は請求できません。

保険診療と保険外診療の併用では先進医療などの例外を除き原則として全額自己負担となりますが、先進医療では保険診療部分は高額療養費制度の対象となります。

医療費控除は税金の制度で高額療養費制度とは別物ですが併用でき、高額療養費で払い戻された金額は医療費控除の計算時に差し引く必要があります。

高額療養費制度は誰もが必要な医療を受けられるよう設計された日本の国民皆保険制度の重要な柱で、事前に限度額適用認定証を取得する、領収書を保管する、世帯合算を活用するなどのポイントを押さえることで、医療費の経済的負担を大きく軽減できます。