訪問看護のスタッフがサービス担当者会議に欠席する場合の照会の整え方

訪問看護のスタッフがサービス担当者会議に出席できない場合の照会（意見照会）の整え方、書面の書き方、運用の注意点、専門の相談先の活用を理解することは、利用者へのケアの質と多職種連携を支える基盤となります。

サービス担当者会議と訪問看護の基本

サービス担当者会議はケアプランの整え方に重要な場です。

サービス担当者会議は、ケアマネジャーが開催し、利用者、ご家族、訪問看護のスタッフ、訪問介護のスタッフ、デイサービスのスタッフ、福祉用具専門相談員、主治医、長期的な暮らしの整え方への配慮の関係者が参加し、ケアプランの内容を検討する場です。

訪問看護のスタッフの参加が望ましいです。

訪問看護のスタッフは、利用者の医療的な情報、体調の観察、ケアの内容、長期的な暮らしの整え方への配慮の専門的な視点をサービス担当者会議に提供する重要な役割があり、出席が望ましい整え方です。

やむを得ない理由で欠席する場合は照会の整え方があります。

訪問看護のスタッフが、スケジュールの都合、緊急訪問、ほかの会議、長期的な暮らしの整え方への影響のやむを得ない理由で出席できない場合、照会（書面での意見提出）の整え方があります。

照会（意見照会）の主な整理

照会とは書面で意見を提出する整え方です。

サービス担当者会議に出席できない場合、ケアマネジャーが出席できないサービス担当者に対して照会（書面での意見照会）を行い、書面で意見を提出する整え方が制度上認められています。

照会はやむを得ない場合に認められます。

照会は、サービス担当者会議への出席がやむを得ない理由で困難な場合に認められる整え方であり、安易に照会で代替することは望ましくない傾向があります。

ケアマネジャーが照会を依頼します。

照会は、ケアマネジャーが欠席するサービス担当者に対して照会の依頼（照会用紙の送付）を行い、サービス担当者が書面で意見を回答する整え方が中心です。

照会が認められる主な場面

やむを得ない理由で出席できない場合です。

サービス担当者会議の日時に、緊急訪問、ほかの訪問の予定、ほかの会議、長期的な暮らしの整え方への影響のやむを得ない理由で出席できない場合に照会が認められます。

ケアプランの軽微な変更の場合もあります。

ケアプランの軽微な変更（サービスの回数の微調整、曜日の変更など）の場合、サービス担当者会議を開催せずに照会で対応する整え方が認められる場合がある傾向があります。

開催日程の調整が困難な場合もあります。

複数のサービス担当者のスケジュール調整が困難で、全員の出席が難しい場合に、一部の担当者に照会を行う整え方ができます。

照会で回答する主な内容

利用者の体調、状態の整理を回答します。

訪問看護の訪問で把握している、利用者の体調、症状、バイタルサインの推移、長期的な暮らしの整え方への影響の情報を回答します。

現在のケアの内容を回答します。

現在行っている訪問看護のケアの内容、頻度、時間、長期的な暮らしの整え方への配慮の情報を回答します。

ケアプランの原案への意見を回答します。

ケアマネジャーが作成したケアプランの原案に対する意見、提案、長期的な暮らしの整え方への配慮を回答します。

訪問看護の視点からの提案を回答します。

訪問看護の専門的な視点から、サービスの追加、変更、注意点、長期的な暮らしの整え方への配慮の提案を回答します。

今後の目標、方針への意見を回答します。

利用者の今後の目標、ケアの方針、長期的な暮らしの整え方への配慮への意見を回答します。

照会用紙の書き方の主な整え方

ケアマネジャーから照会用紙を受け取ります。

ケアマネジャーが、照会用紙（サービス担当者に対する照会（依頼）内容）を訪問看護ステーションに送付する整え方が中心です。

FAX、メール、郵送、長期的な暮らしの整え方への配慮で送付される場合がある傾向があります。

照会用紙に回答を記入します。

照会用紙に、訪問看護の立場からの意見、利用者の状態、ケアの内容、提案、長期的な暮らしの整え方への配慮を記入する整え方です。

具体的に記入しましょう。

抽象的な表現ではなく、具体的な数値、状態、長期的な暮らしの整え方への配慮を記入する整え方が有効です。

記入例があります。

利用者の状態について記入する例があります。

血圧は130から140台で推移しており安定しています、服薬は自己管理できており飲み忘れはありません、褥瘡は改善傾向であり現在のケアの継続が有効ですなどの記入ができます。

ケアプランへの意見を記入する例もあります。

訪問看護の回数は現状の週2回の継続が適切と考えます、リハビリテーションの追加を提案します（歩行が不安定なため理学療法士の訪問が有効と考えます）などの記入ができます。

今後の注意点を記入する例もあります。

嚥下機能の低下が見られるため食事の形態の見直しが必要と考えます、転倒のリスクが高まっているため手すりの設置を検討していただきたいですなどの記入ができます。

記入日、訪問看護ステーション名、記入者名を記入します。

照会用紙に、記入日、訪問看護ステーション名、記入者名（看護師名）、長期的な暮らしの整え方への配慮を記入する整え方が必要です。

期限内に回答しましょう。

ケアマネジャーが設定した回答期限内に照会用紙を返送する整え方が大切です。

回答のポイントの主な整理

利用者の状態を客観的に記入しましょう。

主観的な感想ではなく、バイタルサインの数値、症状の経過、長期的な暮らしの整え方への影響の客観的な情報を記入する整え方が有効です。

訪問看護の専門的な視点を活かしましょう。

医療的な視点、看護の視点、長期的な暮らしの整え方への配慮の専門的な視点を活かした意見、提案を記入する整え方が、ケアプランの質の向上につながります。

ほかのサービスとの連携の視点も大切です。

訪問介護、デイサービス、福祉用具、長期的な暮らしの整え方への配慮のほかのサービスとの連携の視点からの意見、提案を記入する整え方も有効です。

簡潔にわかりやすく記入しましょう。

長文ではなく、簡潔にわかりやすく、ポイントを絞って記入する整え方が、ケアマネジャーやほかのサービス担当者にとって読みやすい整え方です。

出席できない場合の主な対応

早めにケアマネジャーに連絡しましょう。

出席できないことがわかった段階で、早めにケアマネジャーに連絡し、照会の整え方、長期的な暮らしの整え方への配慮を確認する整え方が大切です。

日程の変更を依頼する整え方もあります。

可能な場合、サービス担当者会議の日程の変更をケアマネジャーに依頼する整え方ができます。

別のスタッフが出席する整え方もあります。

担当のスタッフが出席できない場合、訪問看護ステーションの別のスタッフ（管理者、ほかの看護師）、長期的なキャリアの整え方への配慮が代わりに出席する整え方ができます。

電話での参加の整え方もあります。

会場に行くことが困難な場合、電話での参加、長期的な暮らしの整え方への配慮の整え方ができる場合がある傾向があります。

オンラインでの参加の整え方もあります。

ビデオ通話、オンライン会議ツール、長期的な暮らしの整え方への配慮でのオンライン参加の整え方ができる場合がある傾向があります。

照会は最後の手段として活用しましょう。

出席が最も望ましく、日程変更、別のスタッフの出席、電話参加、オンライン参加、長期的な暮らしの整え方への配慮のいずれも困難な場合に照会を活用する整え方が望ましい傾向があります。

照会後の主な整え方

ケアマネジャーからの会議結果の報告を受けましょう。

照会で回答した後、ケアマネジャーからサービス担当者会議の結果、決定事項、ケアプランの内容、長期的な暮らしの整え方への配慮の報告を受ける整え方が大切です。

ケアプランの内容を確認しましょう。

サービス担当者会議で決定されたケアプランの内容、訪問看護の回数、ケアの方針、長期的な暮らしの整え方への配慮を確認する整え方が大切です。

照会で提出した意見がケアプランに反映されたかを確認しましょう。

照会で提出した意見、提案、長期的な暮らしの整え方への配慮がケアプランに反映されたかを確認する整え方が大切です。

意見が反映されていない場合はケアマネジャーに確認しましょう。

提出した意見が反映されていない場合、その理由をケアマネジャーに確認し、必要に応じて追加の意見を伝える整え方ができます。

サービス担当者会議に出席するメリットの主な整理

利用者の情報を直接共有できます。

サービス担当者会議に出席することで、訪問看護の視点からの情報を直接ほかのサービス担当者と共有し、質疑応答、意見交換、長期的な暮らしの整え方への配慮ができます。

ほかのサービスの情報を得られます。

訪問介護、デイサービス、福祉用具、長期的な暮らしの整え方への配慮のほかのサービスの情報、利用者の様子を直接聞くことができます。

顔の見える関係の構築につながります。

ほかのサービス担当者との顔の見える関係、信頼関係、長期的な暮らしの整え方への配慮の構築につながります。

ケアプランへの意見を直接伝えられます。

ケアプランの原案に対する意見、提案、長期的な暮らしの整え方への配慮を直接伝え、議論する整え方ができます。

利用者、ご家族の声を直接聞ける場合もあります。

サービス担当者会議に利用者、ご家族が同席している場合、利用者、ご家族の声、希望、長期的な暮らしの整え方への配慮を直接聞く整え方ができます。

可能な限り出席する整え方が望ましいです。

照会の記録の主な整理

照会用紙のコピーを保管しましょう。

照会で回答した照会用紙のコピー、長期的な暮らしの整え方への配慮を訪問看護ステーションで保管する整え方が大切です。

看護記録にも記録しましょう。

サービス担当者会議に照会で対応した旨、照会の内容、長期的な暮らしの整え方への配慮を看護記録に記録する整え方が大切です。

会議結果の報告も記録しましょう。

ケアマネジャーから受けたサービス担当者会議の結果、決定事項、ケアプランの内容、長期的な暮らしの整え方への配慮を記録する整え方が大切です。

サービス担当者会議が開催される主な場面

ケアプランの新規作成時に開催されます。

利用者が介護保険サービスの利用を開始する際、ケアプランの新規作成のためにサービス担当者会議が開催されます。

ケアプランの更新時に開催されます。

要支援、要介護認定の更新時、ケアプランの更新のためにサービス担当者会議が開催されます。

要介護度の変更時に開催されます。

要介護度の区分変更があった場合、ケアプランの見直しのためにサービス担当者会議が開催されます。

ケアプランの変更時に開催されます。

利用者の状態の変化、サービスの変更、長期的な暮らしの整え方への影響がある場合、ケアプランの変更のためにサービス担当者会議が開催されます。

退院時に開催される場合もあります。

利用者が入院から退院する際、退院後のケアプランの作成のためにサービス担当者会議が開催される場合があります。

主治医の参加の主な整理

主治医にも照会が行われる場合があります。

主治医がサービス担当者会議に出席できない場合、ケアマネジャーが主治医に照会を行い、医学的な意見、長期的な暮らしの整え方への配慮を書面で求める整え方があります。

主治医の意見は居宅療養管理指導で提供される場合もあります。

主治医の意見が、居宅療養管理指導（医師）を通じた、ケアマネジャーへの情報提供、長期的な暮らしの整え方への配慮の整え方で提供される場合もあります。

訪問看護のスタッフが主治医の意見を代わりに伝える場合もあります。

訪問看護のスタッフが、主治医の意見、指示、長期的な暮らしの整え方への配慮をサービス担当者会議で代わりに伝える整え方ができる場合があります。

主な相談先

ケアマネジャーへの相談ができます。

サービス担当者会議の日程、照会の整え方、ケアプランの内容、長期的な暮らしの整え方への配慮について、ケアマネジャーへの相談ができます。

訪問看護ステーションの管理者への相談もできます。

出席の調整、別のスタッフの出席、照会の対応、長期的なキャリアの整え方への配慮について、管理者への相談ができます。

主治医、医療機関への相談もできます。

利用者の医療的な情報、主治医の意見、長期的な暮らしの整え方への配慮について、主治医、医療機関への相談を進めることができます。

地域包括支援センターへの相談もできます。

都道府県の訪問看護ステーション連絡協議会への相談もできます。

つらい気持ちが強くなったときは、よりそいホットライン（0120-279-338、24時間フリーダイヤル）、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤル（0570-064-556）、いのちSOS（0120-061-338）など、24時間対応の窓口に相談してください。

心と体を守る視点

サービス担当者会議への出席を基本としましょう。

照会はやむを得ない場合の整え方であり、可能な限り出席する整え方が多職種連携の質を高めます。

照会の回答は丁寧に行いましょう。

訪問看護の専門的な視点を活かした具体的な意見の提出が、ケアプランの質の向上につながります。

ケアマネジャーとの連携を大切にしましょう。

ほかのサービス担当者との顔の見える関係を大切にしましょう。

ひとりで抱え込まないようにしましょう。

ご自身やスタッフを責めないようにしましょう。

サービス担当者会議、照会、連携への戸惑いは、誰にでも起こりうる課題であり、ご自身やスタッフを責めるものではありません。

まとめ

訪問看護のスタッフがサービス担当者会議に出席できない場合はケアマネジャーからの照会用紙に利用者の状態やケアの内容やケアプランへの意見を書面で回答する整え方があり、期限内に具体的な内容を記入して返送することが大切です。 照会は最後の手段であり、日程変更や別のスタッフの出席や電話やオンラインでの参加を優先する整え方が多職種連携の質を高めます。 つらい気持ちが強くなったときは24時間対応の窓口に相談してください。