訪問看護で介護保険と医療保険のどちらを使うかの判断基準と違い

訪問看護を利用する際に介護保険と医療保険のどちらが適用されるかは年齢や疾患により決まる仕組みであり、違いを正しく理解することで自己負担を抑えながら必要なケアを受けられます。

この記事では訪問看護で介護保険と医療保険のどちらを使うかの判断基準と違いを解説します。

介護保険と医療保険の適用が決まる基本ルール

基本ルールを、把握しておきましょう。

第一のルールとして、65歳以上で要介護認定を受けている方は原則として介護保険が適用されます。

第二のルールとして、40歳から64歳で特定疾病により要介護認定を受けている方も介護保険が適用されます。

特定疾病には、がん末期、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、脳血管疾患、認知症などが含まれます。

第三のルールとして、40歳未満の方は医療保険が適用されます。

年齢的に介護保険の対象外であるため、すべて医療保険での利用となります。

第四のルールとして、要介護認定を受けている方でも厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合は医療保険が優先適用されます。

該当する疾病として、末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病関連疾患、人工呼吸器を使用している状態などがあります。

第五のルールとして、精神科訪問看護は医療保険が適用されます。

精神障害のある方が利用する精神科訪問看護は、年齢や要介護認定の有無に関わらず医療保険での利用となります。

介護保険と医療保険の主な違い

違いを、見ていきましょう。

介護保険の場合、自己負担は所得に応じて1割から3割です。

利用にはケアマネジャーによるケアプランの作成が必要で、他の介護サービスと合わせた支給限度額の範囲内で利用します。

訪問回数はケアプランに基づいて設定されます。

医療保険の場合、自己負担は原則3割(70歳以上は1割から2割)です。

ただし自立支援医療制度を利用すれば1割に軽減され、低所得者は月額の上限額が設定されます。

医師の訪問看護指示書があれば利用でき、原則として週3回までの利用となります。

厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合は週4回以上の利用も可能です。

自己負担を抑えるために活用すべき制度

活用すべき制度を、見ていきましょう。

第一の制度は、自立支援医療制度です。

精神科訪問看護を利用する場合、自己負担を1割に軽減できます。

低所得者は月額2500円から5000円の上限額が設定されます。

申請窓口はお住まいの市区町村の障がい福祉課です。

第二の制度は、高額療養費制度です。

医療保険で訪問看護を利用し、月の自己負担額が一定額を超えた場合に払い戻しを受けられます。

第三の制度は、高額介護サービス費です。

介護保険での自己負担額が一定額を超えた場合に払い戻しを受けられます。

どの保険が適用されるか分からない場合は、主治医、ケアマネジャー、相談支援専門員、訪問看護事業所に相談することで適切な判断ができます。

障害年金の申請は、社会保険労務士のサポートを受けることが推奨されます。

保険の見直しは、ほけんの窓口や保険見直し本舗で無料相談ができます。

引受基準緩和型保険として、オリックス生命のキュアサポートプラス、都道府県民共済、ぜんち共済なども選択肢です。

つらい気持ちが強まった時は、よりそいホットライン、いのちの電話、こころの健康相談統一ダイヤルに連絡できます。

まとめ

訪問看護で介護保険と医療保険のどちらが適用されるかは年齢、要介護認定の有無、疾病の種類で決まり、65歳以上の要介護認定者は介護保険、40歳未満は医療保険、精神科訪問看護は医療保険が原則で、自立支援医療制度や高額療養費制度で自己負担を軽減でき、主治医、ケアマネジャー、相談支援専門員、社会保険労務士、ほけんの窓口、よりそいホットラインなどの支援を活用しながら自分に合った利用方法を選んでいきましょう。