傷病手当金とは何か…受給条件と申請方法をわかりやすく解説

病気やけがで仕事を休まなければならなくなったとき、収入が途絶えることへの不安は非常に大きいものです。そうした状況を支えるための制度として傷病手当金があります。

しかし受給できる条件や申請の手順がわかりにくいという声も多くあります。この記事では、傷病手当金の受給条件と申請方法についてわかりやすく解説します。

傷病手当金とはどういう制度か

傷病手当金は、健康保険の被保険者が病気やけがによって働けなくなり、会社を休んだ場合に支給される給付金です。収入が途絶えた状態での生活を支えることを目的とした制度です。

傷病手当金は健康保険から支給されるため、健康保険に加入している方が対象となります。国民健康保険には原則として傷病手当金の制度がないため、自営業者やフリーランスの方は対象外となることがほとんどです。

ただし一部の自治体では国民健康保険においても独自の傷病手当金を設けているところがあります。

傷病手当金の受給条件

傷病手当金を受給するためには以下の四つの条件を全て満たすことが必要です。

健康保険の被保険者であること

傷病手当金は健康保険の被保険者本人に支給される給付です。被扶養者として家族の健康保険に加入している方は対象となりません。

会社員や公務員として勤務していて健康保険または共済組合に加入している方が対象となります。

業務外の病気やけがで療養していること

業務中または通勤中の病気やけがは労災保険の対象となるため、傷病手当金の対象となりません。仕事とは関係のない私傷病が対象です。

精神疾患を含む病気やけがが対象であり、うつ病、適応障害、双極性障害、がん、骨折等幅広い疾患が対象となります。療養は自宅療養でも構いません。

仕事に就くことができない状態であること

医師が労務不能と判断していることが必要です。完全に仕事ができない状態でなくても、従来の仕事に就くことが困難な状態であれば対象となることがあります。

医師による労務不能の証明が傷病手当金の申請において必要となります。

連続する三日間の待期期間を満たしていること

傷病手当金を受給するためには、連続する三日間仕事を休む待期期間が必要です。この三日間は有給休暇や公休日でも構いません。待期期間の三日間に傷病手当金は支給されず、四日目以降から支給されます。

たとえば月曜日から水曜日まで休んだ場合、待期期間が成立し、木曜日以降も引き続き休んだ場合に傷病手当金の支給対象となります。

傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額は、一日あたり標準報酬日額の三分の二に相当する金額です。

標準報酬日額は、傷病手当金の支給開始日以前の継続した十二か月間の各月の標準報酬月額の平均額を三十で割った金額です。

たとえば過去十二か月の標準報酬月額の平均が三十万円の場合、標準報酬日額は一万円となり、傷病手当金の一日あたりの支給額はその三分の二である六千六百六十七円となります。

会社から給与が支払われている場合は、その給与の額が傷病手当金の額を上回る場合は傷病手当金は支給されず、給与の額が傷病手当金の額を下回る場合はその差額が支給されます。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給を開始した日から通算して一年六か月です。令和四年一月の法改正により、それ以前の一年六か月の支給期間が通算での計算に変更され、途中で職場復帰して就労した期間がある場合でも、実際に休んだ期間を合計して一年六か月分の支給を受けられるようになりました。

一年六か月を超えた場合でも、傷病によって障害が残っている場合は障害年金の受給資格を確認することも重要です。

退職後も傷病手当金を受け取れる場合

在職中に傷病手当金を受給していた場合、一定の条件を満たすことで退職後も継続して傷病手当金を受け取ることができます。

継続受給の条件として、退職日までに継続して一年以上健康保険の被保険者であったこと、退職日に労務不能の状態であること、退職後も労務不能の状態が継続していることが必要です。

退職日に有給休暇を取得して出勤扱いとなっていた場合は、退職日が労務不能の状態とみなされないため、継続受給の要件を満たさないことがあります。退職前に主治医や会社、健康保険組合に確認することをおすすめします。

傷病手当金の申請方法

申請書の入手

傷病手当金の申請書は、加入している健康保険組合や全国健康保険協会の窓口、またはウェブサイトからダウンロードすることができます。会社の人事部や総務部でも入手できることがあります。

申請書の記載内容

傷病手当金の申請書は、被保険者が記入する欄、事業主が記入する欄、医師が記入する欄の三つの部分から構成されています。

被保険者が記入する欄には、氏名、住所、振込先の口座情報、療養のために休んだ期間等を記入します。

事業主が記入する欄には、休んだ期間中に給与が支払われたかどうか、出勤状況等を会社の担当者に記入してもらいます。

医師が記入する欄には、病名、療養が必要な理由、労務不能と判断した期間等を主治医に記入してもらいます。

申請のタイミング

傷病手当金は一か月ごとに申請することが一般的ですが、まとめて申請することも可能です。申請が遅れると支給が遅れることがあるため、定期的に申請することをおすすめします。

時効は二年間であるため、申請を忘れていた場合でも二年以内であれば遡って申請することができます。

申請先

申請書に必要事項を記入し、加入している健康保険組合または全国健康保険協会の窓口に提出します。会社を通じて申請する場合は、会社の人事部や総務部に提出することが一般的です。

傷病手当金申請時の注意点

医師への確認を怠らない

傷病手当金の申請には医師による証明が必要です。主治医に傷病手当金の申請を行いたい旨を伝え、証明書の記入をお願いしてください。医師が労務不能と判断していることが申請の前提となります。

会社への連絡を適切に行う

傷病手当金の申請には事業主の証明も必要です。休職中も会社の担当者と連絡を取り、申請書の事業主欄への記入を依頼することが重要です。

給与との調整に注意する

傷病手当金は給与との調整が行われます。休職中に給与が支払われている場合は、その額と傷病手当金の差額のみが支給されることがあります。給与の支払い状況を正確に申告することが重要です。

他の給付との調整

障害厚生年金や障害手当金を受けている場合は、傷病手当金との調整が行われることがあります。複数の給付を受けている場合は、それぞれの給付の調整ルールを確認することが重要です。

傷病手当金を受給しながらの生活の注意点

傷病手当金を受給している期間は、療養に専念することが基本です。アルバイトや副業等によって収入を得た場合は、傷病手当金の支給額が調整されることがあります。

また傷病手当金の受給期間中に就労可能な状態になった場合は、速やかに医師に相談したうえで職場復帰の手続きを進めることが重要です。

生活費に加えて、医療費、国民年金保険料、住民税といった固定費の支払いが続くため、家計の管理を丁寧に行うことが大切です。住民税の猶予制度や国民年金保険料の免除申請といった制度も活用することで、経済的な負担を軽減することができます。

傷病手当金に関する相談先

傷病手当金について不明な点がある場合は、以下の相談先を活用してください。

加入している健康保険組合または全国健康保険協会の窓口では、傷病手当金の制度の説明と申請手続きについての相談に対応しています。

会社の人事部や総務部でも、傷病手当金の申請手続きについてサポートを受けることができます。

社会保険労務士への相談も、複雑なケースや申請に不安がある場合に有効です。

まとめ

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やけがで働けなくなった場合に、標準報酬日額の三分の二が最長一年六か月支給される制度です。

健康保険の被保険者であること、業務外の傷病であること、労務不能であること、三日間の待期期間を経ていることが受給の条件となります。

申請には被保険者、事業主、医師それぞれの記入が必要であり、定期的に申請することで生活費を確保することができます。制度を正確に理解して活用し、療養に専念できる環境を整えてください。