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訪問看護を利用するためには、「訪問看護指示書」という書類が必要です。
生活保護を受給しながら訪問看護を利用したいと考える方の中には、「指示書は誰が書くのか」「どうやって発行してもらえばいいのか」「料金はかかるのか」など、具体的な仕組みについて疑問を持つ方が少なくありません。
訪問看護指示書は、医療的に訪問看護が必要であることを証明する重要な書類で、これがなければ訪問看護サービスを開始できません。
この記事では、訪問看護指示書を書く人、発行までの流れ、生活保護受給者の場合の注意点について解説します。
訪問看護指示書とは何か
訪問看護指示書は、医師が訪問看護師に対して、患者へのケア内容を指示する書類です。
訪問看護を利用するためには、必ず医師から発行された訪問看護指示書が必要となります。
指示書には、患者の病名、症状、必要な医療処置、訪問の頻度、注意事項、連絡先などが記載されます。
訪問看護師は、この指示書に基づいてケアを提供することが法律で定められています。
つまり、訪問看護指示書は、訪問看護のサービス全体の方向性を決める基本書類とも言える重要な存在です。
指示書を書くのは医師
訪問看護指示書を書くのは、医師です。
具体的には、その患者の主治医となっている医師が記載します。
精神疾患を抱える方の場合は、精神科の主治医が指示書を書きます。
慢性疾患の場合は、内科や専門科の主治医が記載します。
複数の疾患がある場合、最も訪問看護のケアに関連する診療科の医師が指示書を出すことが一般的です。
医師が指示書を書くということは、その医師が患者の状態を把握し、訪問看護が必要であると判断していることを意味します。
主治医がいない場合
訪問看護を利用したいが、現在主治医がいない場合は、まず医療機関を受診して継続的な診療を受ける関係を作る必要があります。
医師は、患者の状態を診察し、診療を継続している中で、訪問看護の必要性を判断できる立場にあります。
「初診で会ったばかりの医師に訪問看護指示書を書いてほしい」と求めても、医師が患者の状態を十分に把握できない段階では、指示書を発行することは難しいものです。
定期的に通院して、医師との関係を築いた上で、訪問看護の利用を相談することが、現実的な進め方となります。
生活保護受給者の医療機関受診
生活保護受給者が医療機関を受診する場合、医療券が必要となります。
ケースワーカーに事前に申請することで、受診したい医療機関に対する医療券が発行されます。
精神科や心療内科、内科など、必要な診療科の医療機関を選んで、ケースワーカーに相談しましょう。
医療券を持って医療機関を受診すれば、自己負担なしで診療を受けられます。
継続的に通院することで、主治医との関係を築き、訪問看護の必要性について相談できる土台ができていきます。
訪問看護指示書の発行までの流れ
訪問看護指示書が発行されるまでの一般的な流れを見ていきましょう。
最初のステップは、主治医への相談です。
「自宅でのケアが必要だと感じる」「通院が困難になってきた」「服薬管理が難しい」「症状の急変時にすぐ相談できる人がほしい」など、訪問看護を希望する理由を率直に医師に伝えましょう。
主治医が訪問看護の必要性を認めると、次のステップに進みます。
訪問看護ステーションを選び、契約を結びます。
主治医と訪問看護ステーションの間で連絡が取られ、患者の状態に応じた指示書が作成されます。
指示書は、訪問看護ステーションに直接送られることが一般的です。
指示書が発行された後、訪問看護のサービスが正式に開始されます。
指示書を発行してもらうためのコミュニケーション
主治医に訪問看護を希望することを伝える際は、自分の状況を具体的に説明することが大切です。
「家事ができない日が増えている」「薬を飲み忘れることがある」「一人暮らしで誰とも話さない日が多い」「症状が悪化した時に対応してくれる人がいない」など、訪問看護があれば改善が期待できる具体的な困りごとを話しましょう。
医師は、患者の状態を医学的に判断する立場ですが、患者からの具体的な情報がなければ、訪問看護の必要性を十分に判断できないことがあります。
恥ずかしい、申し訳ないと感じることでも、率直に伝えることが、適切な判断と支援につながります。
主治医が訪問看護に消極的な場合
時には、主治医が訪問看護の利用に消極的な反応を示すこともあります。
「まだ訪問看護は必要ないのでは」「もう少し様子を見てから」と言われた場合は、自分の困りごとをより詳しく伝えてみましょう。
それでも納得できない場合や、症状が確実に深刻だと感じる場合は、セカンドオピニオンを求めることもできます。
別の医療機関を受診して、別の医師の意見を聞くことで、新しい選択肢が見えることがあります。
ケースワーカーや訪問看護ステーションのスタッフに相談することで、医師との橋渡しをしてもらえる場合もあります。
指示書の有効期間
訪問看護指示書には、有効期間があります。
通常の訪問看護指示書の有効期間は、最大6か月です。
有効期間が切れる前に、主治医が新しい指示書を発行することで、訪問看護のサービスが継続されます。
精神科訪問看護の場合は、別途「精神科訪問看護指示書」が発行され、こちらも最大6か月の有効期間があります。
長期的に訪問看護を利用する場合、定期的に指示書の更新が必要となるため、主治医との継続的な関係が大切です。
緊急時の特別指示書
患者の状態が急変した場合、通常の訪問看護指示書とは別に「特別訪問看護指示書」が発行されることがあります。
特別訪問看護指示書は、急性増悪、退院直後などに、より頻繁な訪問が必要な場合に出されるものです。
有効期間は14日間で、原則として月1回(月14日まで)の発行となります。
この期間中は、毎日の訪問看護が可能となり、状態が安定するまでの集中的なケアを受けられます。
緊急性のある状況では、主治医や訪問看護師と連携しながら、特別訪問看護指示書の発行を検討します。
生活保護受給者の指示書発行の注意点
生活保護受給者が訪問看護指示書を発行してもらう際には、いくつかの注意点があります。
医療扶助の対象として手続きを進めるため、ケースワーカーへの事前相談が必要です。
「主治医から訪問看護を勧められた」「自分から訪問看護を希望している」など、状況を率直にケースワーカーに伝えましょう。
ケースワーカーは、医療扶助の対象とすることを確認し、必要な手続きを進めてくれます。
訪問看護指示書の発行費用そのものは、医療扶助でカバーされるため、本人の自己負担は発生しません。
指示書の費用
訪問看護指示書の発行には、診療報酬上の点数が定められており、医療機関に対する報酬が発生します。
通常の訪問看護指示書は300点(3000円)、特別訪問看護指示書は100点(1000円)です。
医療保険の場合は1割から3割の自己負担がありますが、生活保護受給者の場合は医療扶助で全額公費負担となるため、自己負担はありません。
「指示書のために追加でお金がかかるのでは」と心配する必要はありません。
ケアマネとの連携
要介護認定を受けている方の場合、ケアマネジャーが訪問看護の調整役となります。
ケアマネは、訪問看護指示書の発行を含めて、サービス全体のコーディネートをしてくれます。
主治医、訪問看護ステーション、ケアマネの三者が連携して、本人に最適なケアプランを作成していきます。
要介護認定を受けていない方の場合は、相談支援専門員、ケースワーカー、訪問看護ステーションのスタッフなどが、調整役を担います。
主治医との信頼関係
訪問看護を継続的に利用するためには、主治医との信頼関係が極めて重要です。
定期的な通院を続け、自分の状態を率直に伝え、主治医のアドバイスに耳を傾けることが、信頼関係の基盤となります。
訪問看護師から主治医に伝えられる情報、主治医から訪問看護師に伝えられる指示が、適切に機能することで、本人にとって最適なケアが提供されます。
主治医、訪問看護師、ケースワーカー、ケアマネなど、自分を支えてくれる存在との関わりを大切にしながら、健やかな日々を築いていきましょう。
訪問看護師との連携
訪問看護指示書は医師が書きますが、その内容を実行に移すのは訪問看護師です。
訪問看護師は、指示書を踏まえて、毎回のケアの内容を具体的に決定していきます。
本人の状態の変化、希望、生活状況などに応じて、柔軟にケアの内容を調整してくれます。
訪問看護師との関わりの中で、自分の希望や困りごとを率直に伝えることが、適切なケアにつながります。
訪問看護師から主治医にフィードバックされる情報が、次回の指示書の内容に反映されることもあります。
主治医を変えたい場合
訪問看護を利用している中で、主治医を変えたいと感じる場合もあります。
「別の医師の方が自分に合いそう」「現在の主治医とコミュニケーションが取りづらい」など、様々な理由が考えられます。
主治医を変える場合は、新しい主治医のもとで継続的な診療を受け、その医師から訪問看護指示書を出してもらう必要があります。
これまでの治療経過や薬の情報を、新しい主治医に正確に伝えることで、スムーズな移行が可能となります。
ケースワーカーに事前に相談して、医療券の発行先を変更してもらうことも忘れずに行いましょう。
困ったときの相談先
主治医、精神科や心療内科のクリニックは、訪問看護指示書についての相談先です。
ケースワーカーは、生活保護全般と医療扶助の手続きについての相談先です。
訪問看護ステーションのスタッフも、指示書のやり取りについての具体的なアドバイスをくれます。
ケアマネジャー、相談支援専門員は、サービスの調整役として頼れる存在です。
自分の健康と生活のために
訪問看護指示書は、訪問看護サービスを受けるための重要な書類です。
主治医に率直に自分の状況を伝え、必要性を理解してもらうことで、適切な指示書が発行されます。
主治医、訪問看護師、ケースワーカー、ケアマネなど、自分を支えてくれる専門家との連携を通じて、安心できる在宅生活が築かれていきます。
「お願いするのは申し訳ない」と遠慮する必要はありません。
社会のセーフティネットとして用意されているサービスを、必要な時に活用することは、本人の権利です。
主治医との信頼関係を築きながら、自分らしい暮らしを大切に育てていきましょう。
新しい生活のステージで、健やかで充実した日々が待っています。
その日々を、一歩ずつ築いていってください。
支援は、必ずあなたの近くで待っています。